Consigo que o plano de saúde me forneça medicamentos de alto custo?
Descubra se você tem direito e como fazer para ter acesso.
Quando seu médico lhe prescreve um medicamento de alto custo, vital para o tratamento de doenças graves, é mais do que uma simples recomendação, é uma necessidade.
Infelizmente, é comum que os planos de saúde resistam a cobrir esses medicamentos devido aos altos custos envolvidos.
No entanto, é crucial o paciente saber que a legislação prevê o custeio ou fornecimento desses remédios, desde que devidamente registrados na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Infelizmente, o que frequentemente testemunhamos são os planos de saúde negando tais requerimentos dos consumidores, utilizando argumentos como:
A alegação de que o tratamento não está incluso no rol de cobertura obrigatória da ANS;
A insistência de que tratamentos domiciliares não são de responsabilidade do plano de saúde;
A invocação de cláusulas de carência contratual como justificativa.
Mas o que exatamente define um medicamento de alto custo?
Embora não haja uma definição universal, os planos de saúde geralmente consideram como tais os medicamentos que não estão disponíveis em farmácias comuns ou que requerem uma receita especial para a sua aquisição (Receituário amarelo).
Alguns podem estabelecer um valor mínimo, como acima de R$1.000,00, mas isso não é uma regra absoluta, ou seja, não há uma definição clara sobre o que pode ser considerado medicamento de alto custo.
Seja lá como for, independentemente do custo ou da gravidade da doença a ser tratada, o entendimento do Poder Judiciário em casos que tratam sobre medicamento de alto custo, tem sido clara: os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo registrados na Anvisa.
E quanto ao tipo de plano? Isso afeta o custeio do medicamento?
Não. Seja qual for a modalidade do plano - individual, coletivo por adesão ou empresarial - o direito ao medicamento de alto custo é garantido, desde que aprovado pela Anvisa, mesmo que não conste no Rol de Procedimentos da ANS.
Qualquer médico pode prescrever um medicamento de alto custo?
Sim, qualquer médico qualificado pode prescrever um medicamento dessa natureza, desde que o relatório clínico contenha informações detalhadas sobre a doença, tratamentos anteriores, o medicamento necessário e seu impacto no caso clínico do paciente. (Fornecemos para nossos clientes um modelo de relatório para que o médico possa se basear na hora de confeccionar o relatório).
Mas e se o plano tentar interferir e querer indicar outro tipo de tratamento?
O plano de saúde não tem autoridade para modificar a prescrição médica. O relatório detalhado do médico é crucial para garantir o custeio do medicamento.
Por que então os planos negam o custeio?
Na maioria dos casos, é puramente uma questão econômica. Muitas pessoas, infelizmente não conhecem ou buscam saber sobre os seus direitos.
No entanto, é responsabilidade da operadora fornecer medicamento de alto custo registrado na Anvisa, afinal, o Plano de saúde deve custear todo o seu tratamento, o que incluí, além das consultas, cirurgias e exames médicos, o custeio de medicamentos também.
E o que diz a Justiça? Como posso obter o medicamento via judicial?
Há inúmeros precedentes em que a Justiça obrigou os planos de saúde a fornecer medicamentos de alto custo.
Se o seu plano negar, não hesite em buscar seus direitos judicialmente, sempre respaldado pela prescrição médica e pelo registro sanitário.
E se eu sofrer represálias por entrar com uma ação?
Não se preocupe. O paciente não pode ser retaliado por buscar seus direitos na Justiça.
Vale a pena, então, buscar ajuda jurídica?
Sim, absolutamente. Especialmente quando há uma indicação médica clara e o medicamento está devidamente registrado na Anvisa.
Um advogado especializado pode analisar seu caso e orientá-lo sobre as melhores estratégias.
O que é pedido liminar e como isso pode agilizar o meu acesso ao medicamento?
Para agilizar o acesso aos medicamentos, incluímos em nossas ações o pedido de liminar. Esse pedido é uma solicitação urgente feita dentro do processo judicial para garantir um direito. Isso permite que o juiz avalie primeiro essa solicitação em relação ao plano de saúde. Ela pode ser concedida com base na urgência da situação ou na clareza do direito reivindicado.
Ao contrário de outros pedidos, a liminar é analisada logo no início do processo. O seu propósito é obter uma decisão rápida para evitar a espera até o final do processo.
Existe um prazo para o juiz analisar a ação liminar contra o plano de saúde?
Embora não haja um prazo definido por lei, a depender do caso e da urgência, é possível que o juiz analise o pedido de liminar entre 48 horas ou alguns dias após a entrada da ação. Em casos de emergência, como quando há risco iminente de morte do paciente, essa análise pode ser feita até mesmo no mesmo dia.
O que acontece quando o juiz concede a liminar?
Quando o juiz concede a liminar, ele pode estabelecer um prazo para que o plano de saúde cumpra a decisão. Além disso, pode também determinar uma multa caso o plano não cumpra a ordem judicial.
Isso significa que se o plano de saúde não obedecer à decisão do juiz, pode ser multado. Essa multa, se aplicada, pode ser destinada ao paciente no final do processo.
Mas posso ter garantias de que com a ação judicial eu terei o medicamento custeado pelo convênio?
Não é possível garantir o êxito na ação. Na verdade, nenhum advogado pode prometer êxito, seja lá em qual ação seja. Tudo depende das circunstâncias do caso, das provas apresentadas e, principalmente, do entendimento do Juiz que analisará e decidirá o caso.
Contudo, o que é possível dizer é que há diversos casos favoráveis na justiça para esse tipo de pedido.
Consulte sempre um advogado especializado de confiança para entender as particularidades do seu caso e aumentar suas chances de sucesso.
E se o plano de saúde continuar descumprindo a ordem judicial?
Se o plano continuar descumprindo a decisão do juiz, é possível pedir pedir medidas mais rigorosas. Por exemplo, o juiz pode bloquear as contas do plano de saúde para garantir que a decisão seja efetivada. Isso mostra como a Justiça busca assegurar os direitos dos consumidores, especialmente quando se trata de questões de saúde.
Não tenho plano de saúde, ainda assim consigo o custeio dos medicamentos?
Sim, mesmo não sendo beneficiário de um convênio, é obrigação do Estado garantir o acesso a saúde. Sendo assim, é possível obter acesso a medicamentos de alto custo pelo SUS.
Artigo escrito por Dr. Gustavo Marques:
Gustavo Marques é advogado civilista especialista na Defesa do Consumidor (OAB/SP 418.216) e professor de inteligência comportamental e alta produtividade (+ de 5.000 alunos).
É também escritor com mais de oito livros publicados, dentre eles a obra “SOFT SKILLS: Como controlar suas emoções e resolver conflitos” sendo este o 321º livro mais vendido da categoria “Transformação pessoal” da Amazon Brasil.
Foi membro fundador e Presidente da Academia de Direito do ABC (mandatos 2015/2017 e 2017/2019).
Sua formação acadêmica inclui:
● MBA em Gestão de Projetos pela USP;
● Curso "Negotiation Skills" pela University of Michigan (Ross School of Business);
● Pós graduação em Direito Administrativo e Constitucional pela EPD;
● Extensão universitária em Direito Societário pela EPD;
● Curso completo de Neurobiologia avançada (I e II) pela Peking University (School of Life Sciences);
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